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Profil

Genre

Homme

Femme

Date de naissance

Je suis enceinte

De quel genre de lésion s'agit-il ?

Lésion unique

Lésions multiples

Quels sont vos symptômes ?

Démangeaisons

Douleurs

Saignements

Autre

Où se trouve la lésion ?

Quand avez-vous perçu les premiers symptômes ?

Moins d'une semaine

1-4 semaines

Plus d'un mois

Plus d'une année

Est-ce que les symptômes vont et viennent ?

Oui

Non

Avez-vous constaté une croissance et/ou une modification de la lésion ?

Oui

Non

Avez-vous d'autres symptômes ?

Non

Fièvre

Rhume

Toux

Diarrhée

Maux de gorge

Autre

Médication
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?

Oui

Non

Avez-vous pris des médicaments dans les jours ou semaines qui ont précédé le problème de peau (y compris automédication, naturopathie, homéopathie) ?

Oui

Non

Santé
Avez-vous des allergies ?

Oui

Non

Avez-vous eu des maladies de peau par le passé ?

Oui

Non

Avez-vous eu un cancer de peau par le passé ?

Oui

Non

Est-ce qu’un membre de votre famille proche (père, mère, soeur, frère) a eu des allergies, des maladies de peau ou un cancer de peau ?

Oui

Non

Merci d’ajouter 3 photos de votre problème de peau

Assurez-vous que votre image soit nette et que la lumière soit bonne.
Prenez plusieurs angles de vue et changez les distances (deux proches, une éloignée).

Merci de nous donner plus d'informations

Maximum 240 caractères

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